Mẫu tờ khai tham gia BHXH, BHYT, BHTN

Tờ khai tham gia BHXH, BHYT, BHTN Mẫu số TK1-TS Ban hành kèm theo QĐ số: 1018/QĐ-BHXH ngày 10/10/2014 của BHXH Việt Nam, hướng dẫn cách viết tờ khai tham gia bảo hiểm xã hôi, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp năm 2015.

A. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA:
[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): TRẦN QUỐC TUẤN
[02]. Ngày tháng năm sinh: 20/02/1990
[03]. Giới tính: Nam x   Nữ 0 [04]. Dân tộc: Kinh , [05]. Quốc tịch: Việt Nam
[06]. Nơi cấp giấy khai sinh (quê quán): [06.1]. Xã, phường: Dịch Vọng Hậu
[06.2]. Quận, huyện Cầu Giấy  [06.3]. Tỉnh, TP..Hà Nội
[07]. Thân nhân
[07.1]. Cha hoặc Mẹ hoặc Người giám hộ: .TRẦN VĂN THÊM 
[07.2]. Thân nhân khác: ............................................................................................

[09]. Địa chỉ đăng ký hộ khẩu: [09.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: .số 58 Hồ Tùng Mậu
[09.2]. Xã, phường Dịch Vọng Hậu [09.3]. Quận, huyện  Cầu Giấy [09.4]. Tỉnh,TP.Hà Nội
[10]. Địa chỉ liên hệ (nơi sinh sống): [10.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: .Phòng 607B
[10.2]. Xã, phường Dịch Vọng Hậu  [10.3]. Quận, huyện Cầu Giấy . [10.4].Tỉnh, TP.Hà Nội 
[11]. Số điện thoại liên hệ: 0984.322.539. [12]. Email tuan.tqt@gmail.com
[13]. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu: Bệnh viện Bạch Mai

B. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ:

I. CÙNG THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỂM Y TẾ
[14]. Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động (hợp đồng làm việc): số 012/2014/HĐLĐ.
ngày 01./ 01/ 2015.. có hiệu lực từ ngày 01/ 01./ 2015. loại hợp đồng .12 tháng
[15]. Tên cơ quan, đơn vị: Công ty cổ phần thương mại Địa Nam
[16]. Chức vụ, chức danh nghề, công việc: Kế toán
[17]. Lương chính: 5.000.000 [18]. Phụ cấp: [18.1]. Chức vụ 500.000
[18.2]. TN vượt khung …………….., [18.3]. TN nghề ……………, [18.4]. Khác............

II. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỰ NGUYỆN
[19]. Mức thu nhập tháng đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện: .........................................
[20]. Phương thức đóng: ...............................................................................................
III. CHỈ THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
[21]. Tham gia bảo hiểm y tế theo đối tượng: ...............................................................
[22]. Mức tiền làm căn cứ đóng bảo hiểm y tế: .............................................................
[23]. Phương thức đóng: ...............................................................................................