Mẫu TK1-TS: tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH,BHYT

                                                                              Mẫu TK1-TS

                                                        (Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH

                                                             ngày 14/7/2017 của BHXH Việt Nam)

BẢO HIỂM XÃ HỘI                         CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

      VIỆT NAM                                           Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

                                                       TỜ KHAI

 THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

                 Kính gửi: ..............................................................................

I. Phần kê khai bắt buộc

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ……………………………………………………………

[02]. Ngày, tháng, năm sinh: ………/………/…………… [03]. Giới tính: …………………

[04]. Quốc tịch ………………………… [05]. Dân tộc ………………………………………

[06]. Nơi đăng ký giấy khai sinh: [06.1]. Xã (phường, thị trấn): …………………………………

[06.2]. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ……………………. [06.3]. Tỉnh (Tp): ………………

[07]. Địa chỉ nhận hồ sơ: [07.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: .…….………………………

[07.2]. Xã (phường, thị trấn): .................... [07.3] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): .………..………

 [07.4].Tỉnh (Tp): …………….………………………

[08]. Họ tên cha/ mẹ/ người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): …………………………………

II. Phần kê khai chung

[09]. Mã số BHXH (đã cấp):………………[09.1]. Số điện thoại liên hệ:……………………...…

[09.2]. Số CMND/ Hộ chiếu/ Thẻ căn cước: ……………….. …………………………………

[10]. Mã số hộ gia đình (đã cấp): ………………………………………………………………

(trường hợp chưa có mã hộ gia đình thì kê khai bổ sung Phụ lục đính kèm tờ khai)

[11]. Mức tiền đóng: …………….…… [12]. Phương thức đóng: …..…….…………………

[13]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: …………………..……………………….

[14]. Nội dung thay đổi, yêu cầu:

……………………………………………………………………..……………………………

[15]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): ……………………………………………..………………….

……………………………………………………………………..……………………………

                                                XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ      

       (chỉ áp dụng với người lao động thay đổi họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh)                                                            

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai.

                                                                                    ......, ngày.....tháng...năm.....

                                                                                               Người kê khai

                                                                                              (Ký, ghi rõ họ tên)

                                    Phụ lục: Thành viên hộ gia đình

Họ và tên chủ hộ: ………………. Số điện thoại (nếu có): ……………..……………….

Số sổ hộ khẩu (hoặc sổ tạm trú):…………………………………………………………

Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố)………………………………………………………….

Xã (phường, thị trấn):……………Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh):………………….

Tỉnh (Tp): ……………………….

(Ghi chú: Người kê khai có thể tra cứu Mã số BHXH và Mã hộ gia đình tại địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn)

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai.

                                                                             ........., ngày...tháng.....năm.....

                                                                                          Người kê khai

                                                                                        (Ký, ghi rõ họ tên)

Để được hướng dẫn cụ thể vấn đề trên vui lòng liên hệ

Tổng đài 1900 6243 (nhấn phím 2) hoặc số Hotline 094 697 8282

ĐẠI LÝ THUẾ ĐỊA NAM

Điện thoại: (+84) 4 3787 8282

Địa chỉ: 525 Lạc Long Quân, P. Xuân La, Q. Tây Hồ

Facebook: https://www.facebook.com/dailythuedianam/

Email: info@dianam.vn/ dailythuedianam@gmail.com